Sesgos, malentendidos e ignorantia. Estos términos figuran en un breve pero enfático artículo del instituto nacional del cancer estadounidenseque abordaba un tema incómodo para los médicos: el dilema de qué incluir (y qué no) en los estudios de rutina de sus pacientes, tomando en cuenta que varios procedimientos antes vistos como «indispensables», a la luz de nueva evidencia científica, o fueron desestimados o considerados invasivos.
Con distinto grado de solvencia, la premisa para algunos es que “menos es mejor”. Y hay quienes se marcan en campañas como la de la estadounidense Elegir sabiamente («eligiendo sabiamente»), entidad a la que 80 sociedades científicas de 30 países, que difunde la urgencia de repensar las prácticas médicas indicadas por por defecto.
Aseguran, de hecho, que existen más de 700 pruebas y trámites relacionados con la salud que, donde su necesarios o se usan en exceso. Obviamente, así como tienen seguidores, no les faltan detractores.
Como verá, toda la problemática puede analizarse según tres grandes fuerzas: paciente, médico y sistema de salud.
Los cheques de rutina, bajo la mira
Javier Pollán es jefe del servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires y tiene claro que, «si bien no hay algo nuevo o una clara tendencia», el tema está descubriendo un «mayor debate porque se escuchan voces de organizaciones no gubernamentales con perfil académico , que les vienen pidiendo a las sociedades científicas que investigan la utilidad de ciertos controles, cuya indicación parece estar signada por la inercia”.
El tema incomodo. Mientras sobra evidencia sobre la inutilidad de las radiografías de tórax para la detección del cáncer de pulmón (práctica que, increíblemente, se indica en los famosos «preocupacionales»), para otros estudios, la discusión «costo beneficio» poni muy dificil.
Por ejemplo, ¿a qué edad hay que hacerse la primera mamografía? From los 40, como en Argentina, o de los 50, como en otros países?
Encima, el Instituto Nacional del Cáncer (INC) asegura que en mujeres de 50 a 59 años se requieren «1.300 mamografías para salvar una vida». así como la «ansiedad relacionada», tomando palabras del propio INC, que, con mirada crítica, pone en cuestionamiento todo el tema?
Todo esto suena incorrecto en un país como la Argentina, donde las campañas de las concientización faltan, las strategias de llegada a la población son muchas veces erráticas y la inequidad en salud iguala o supera los niveles de las otras inequidades, pensando en Educación o en pobreza
Los sesgos del medico
El informe del INC habla de dos sesgos en que muchos profesionales de la salud incurren: el de anticipación diagnostico y el de sobrediagnóstico. De ambos se deriva evidencia errática.
El diagnóstico anticipación sesgo ocurre cuando se compara un paciente con un cáncer intratable no detectado que lo llevará a la muerte a los 60 años, por ejemplo, con otro con la misma patología al que sí le detectaron el problema, supongamos, diez años antes.
Es, sin más, la ilusión de que el hallazgo y tratamiento potencial estirado indicaron la vida del paciente hasta los 60 años. El INC explica, así, que se transforma el tiempo de sobrevida en una «medida intrínsecamente imprecisa de si los exámenes de detección salvan vidas».
«Desafortunadamente, la percepción de una vida más larga después de la detección puede ser muy fuerte para los médicos», afirmó una de las fuentes en este informe (Donald Berry, profesor de Bioestadística en el Centro Oncológico de la Universidad de Texas).
Un ejemplo de sesgo de sobrediagnostico son pacientes con tumores de crecimiento lentoque no causarían la muerte del paciente, pero que, al ser detectados y tratados, tergiversan las estadísticas, ya que «inflan» el dato de «personas salvadas» por el diagnóstico.
“Sabemos desde lo estadístico que, en cierto porcentaje, esto pasa en la mayoría de los tumores: no crecen como para volverse sintomáticos. Ahora bien, una vez que los diagnosticás, el paciente termina tratado y quizás con una extracción, sea de cancer de mama o prostata. No son estudios incruentos», explicó Pollán, agregado allí: «Es muy interesante porque hiciste checkos, diagnosticiste más cánceres pero, a largo plazo, no hubo reducción de la mortalidad”.
La formación de los médicos, el tabú
La charla puede ser con Pollan o con Diego Wappner, médico clínico, magíster en diabetes y enfermedad cardiovascular, diplomático en Epidemiología de las enfermedades crónicas no transmisibles y director de la diplomatura de la UCES en riesgo cardiometabólico y renal en diabetes. Los dos reconocen que hay un problema ligado a la despareja formación de los médicos, lo que Pollán atribuyó -en parte- a la falta de reacreditaciones profesionales: «Salvo alguna sociedad científica, salís de la facultad y sos clínicos, pero la formación es continua . No pueden pasar veinte años sin que hayas agarrado un libro. Hay que leer todo el tiempo».
Para Wappner, “es una triste realidad, pero la mayor parte de los médicos no están informados del día a día ni de las novedades de las guías internacionales. Finalmente depende de cada médico y de su formación, salvo en los sistemas de salud cerrados, que se manejan con guías internas bien claras”.
Pero, volviendo a las guías internacionales, «su objetivo es orientar al médico en beneficio del paciente. El problema es la discordancia entre países sobre las edades en que deben comenzar a hacerse ciertos estudios (como mamografía o la propia coloscopia) y lo que cada profesional terminando haciendo en su consultorio Esto sin contar que en el ámbito privado algunos estudios se empiezan a hacer más temprano”, resumió Wappner.
Tan bien opinó que «ante cada práctica habría que leer la guía de referencia actualizada», reconoció que es un asunto delicado: «Todos tuvimos casos fortuitos: haber pedido una ecografía abdominal en un adulto joven y encontrar un cáncer de riñón. Ahora bien, Ninguna guía dice qu’a un paciente joven asintomático haya que pedirle ese estudio».
Evidencia vs presiones
Se podría escribir un capítulo entero dedicado a las presiones que reciben los médicos. No se puede generalizar, pero existe. Provienen de las entidades de salud, que podrían querer el uso de servicios costosos, o -al reves- bajo la forma de empujoncitos desde la industria farmacéutica o prestadores de servicios de diagnóstico, que cada tanto estimularán a «indicar más».
Hay organizaciones que se dedican a intentar ordenar la evidencia disponible, como el panel de expertos de Estados Unidos que integra el US Preventive Services Task Force (USPSTF), se encontrarán informando muy rica.
A través de una escala de grados con cinco letras, alientan o desalientan distintas prácticas. Por ejemplo, a partir de 2018, las ecografías transvaginales de rutina en mujeres asintomáticas sin antecedentes de cáncer hereditario llevan la letra D, que significa que no hay evidencia y desalientan la practica. Tanto Wappner como Pollán mostró la «falta de utilidad de este cheque para detección de cáncer de ovario».
El uso de vitamina D en asintomáticos lleva la letra I, qu’alude a una evidencia «insuficiente» respecto de «beneficios o perjuicios», de modo que «hay que seguir investigando», apunta esa entidad.
¿Electrocardiograma de reposo (el clásico de las ventosas) para la detección de enfermedades cardiovasculares? Le puse una D, si se trata de adultos asintomáticos con bajo riesgo, y una I para adultos con riesgo intermedio de padecer eventos cardiológicos. También tiene una D la pesquisa de enfermedad carotídea asintomática.
Y no son los unicos. En julio de 2022, la Sociedad Cardiovascular Canadiense sugirió «no hacer ergometrías o algún otro test de esfuerzo en pacientes sin síntomas» y sin marcadores cardiológicos de riesgo. Y grégan: “No real image of the cardiograms estrés anuales o imágenes no invasivas avanzadas como parte del seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos (…) No solicite electrocardiogramas (ECG) anuales para pacientes de bajo riesgo sin síntomas”.
Y más aun, les dicen a sus médicos: «No ofrecemos terapias sobre la base del beneficio de supervivencia sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de atención de su paciente».
Estas ideas parten de un concepto claro que Pollán resumió: “En medicina, no hay práctica inocua”.
pacientes empoderados
Hablando del paciente, a veces is ese subject that, apunta Wappner, «des ‘me duele la cabeza’ dos o tres veces y demande que se le haga una tomografía. Es una concepción tipo compras de drogas Vaya medicina para llevar. Como tiene cobertura de salud, la persona considera que tiene un derecho adquirido, aun por arriba de las guías”.
Pollán lo puso en otros términos: «Es esa idea del típico ‘doctor, usted me habla de estadística, pero yo soy el 100%». Luego, en contra de la propuesta de algunos prestadores de hacer un chequeo general de rutina estandarizado para todos los pacientes, agregó: «Una entrevista con el médico no es una VTV o ir al servicio. No es que entrás y salís con los estudios» .
En lo dicho anteriormente, el INC utiliza varias veces la palabra «contraintuitivo» para definir la voluntad que exige a los médicos «no recomendar» o desalentar determinadas prácticas, algo que -aseguraron Wappner y Pollán- «es agotador», ya que requiere dedicar largos minutos a explicar, paciente por paciente, por qué determinada práctica no se hace más. O, en cambio, por qué sí conviene llevar adelante alguna otra.
El paciente, empoderado tras googlear todo, require. Requiere estudios, chequeos, rechequeos. «‘Además me tener que medir esto y lo otro’, te dicen los pacientes», describe Wappner, en una clara imagen de la clínica empequeñecida.
Y entonces quizás ceda: “Muchos médicos hacen estudios de más por temor a la mala praxis”.
Las guías de salud en Argentina
Si hay una razón por la que te resultará muy difícil vivir en un país como Argentina es el escenario socioeconómico y sociocultural terriblemente desparejo que se vive en el país. ¿Se puede, sin ser un imprudente, cuestionar en alguna medida algunos elementos del chequeo médico tradicional, cuando la mayoría de la población tiene un acceso errático al sistema?
Según Pollán, “el cheque de salud tiene las mismas asimetrías que sigue la alimentación, la educación y demás. Hay mucha gente que tiene mucho y muchos que tienen muy poco. La clave es hacer lo correcto: no sobreprestar porque puede ser nocivo, por un lado, y costoso por otro. En cambio, prestar donde tenemos que tenemos prestar”.
Es decir, «es inadmisible que no se hagan su papanicolau anual miles de mujeres y haya casos de cáncer de cuello de útero mientras, por otro lado, hay quienes se hacen una mamografía anual, a intervalos de inicio no recomendados, o al reves, a los 80, cuando no hay ninguna organización de salud que lo avale”.
«Hay que indicar lo correcto en el tiempo correcto ya la persona correcta»resumen.
En esa línea, Wappner enfatizó la importancia de que Argentina incursione realmente en la «medicina preventiva: encontrar la relación costo-beneficio. Hoy hablamos de sobreprestaciones pero no hablamos de lo que no se hace».
Y son dos cosas: una, «abordar en serio la epidemia de obesidad, colesterol, diabetes, entre otras no transmisibles». Y, además, abordará el problema de un «sistema de salud totalmente atomizado. Hacen falta guías nacionales unificadas. Si a esto se suman las presiones en juego desde los distintos actores, la salud es una manta corta».
mg